Frecious（フレシャス）ウォーターサーバーFrecious
 ≪申込フォーム≫

＞＞前のページへ戻る（ウォーターサーバーTOPページ）

Frecious（フレシャス）ウォーターサーバーの申込ページです。
該当の箇所に入力し、確認画面へ進んでください。

※「*」マークは、必須項目です。

お客様基本情報

*
Your name		 姓 名
*
assumed name		 セイ メイ
法人名
assumed name
法人名（フリガナ）
assumed name
*
E-mail address
メールアドレス*
（再確認のため再入力）
confirm E-mail address
性別*
Man/Woman		 男性     女性
*
Birth date
ご住所*
Address
  1. 郵便番号を調べる
  2. 都道府県
  3. 市区町村
  4. 丁目番地
電話番号*
Telephone number
※記入例：09001231111（半角数字のみで入力ください。）
携帯番号*
Mobilephone number
※記入例：09001231111（半角数字のみで入力ください。）
ＦＡＸ番号
Fax number

お届け先（商品のお届け先が異なる場合、ご入力下さい。）

お届け先 お名前
Delivery Name
お届け先：電話番号
Delivery Telephone
お届け先 ご住所
Delivery Address
  1. 郵便番号 郵便番号を調べる
  2. 都道府県
  3. 市区町村
  4. 丁目番地

ご注文内容入力※

キャンペーンコード*
code
※キャンペーンコードをお持ちでない場合は、
「0000」（4ケタの数字のゼロ）をご入力ください。
ご希望商品*
products		 Frecious(7L)     その他
ご希望サーバー*
servers		 L型サーバーホワイト     L型サーバーブラック
ホルダーカラー*
color		 グレー     ピンク     ブルー     その他
初回お届け希望時間*
First Delivery time		 午前中         12～14時     14～16時
16～18時     18～20時     19～21時
指定なし
初回お届け希望日*
First Delivery Day		 月 日
初回お届けパック数*
First Delivery Pack		 4パック     8パック     12パック     その他
※4パック単位のお届けとなっています。
2回目お届け希望日*
Second Delivery Day		 月 日
2回目以降お届けパック数*
Second Delivery Pack		 4パック     8パック     12パック     その他
※4パック単位のお届けとなっています。
2回目以降お届け周期*
Second Delivery Cycle		 毎週     2週に1回     3週に1回     4週に1回
2回目以降お届け時間*
Second Delivery Time		 午前中         12～14時     14～16時
16～18時     18～20時     19～21時

決済方法※

お支払方法*
PayType		 クレジットカード     代引 ※代引手数料315円～（税込）がかかります。
カード番号
CreditNmb
カード名義
CreditName
※ローマ字でご入力ください。
有効期限（月／年）
CreditLimit		 ／  (例 05/13)

Copyright(C) 株式会社グローバルテック　フローリッシュ事業部 All Rights Reserved.